Manipulacja powięzi w zespołach bólowych układu ruchu. Część praktyczna

Zachęcamy do przeczytania przedmowy Roberta Schleipa:

Witamy w ekscytującej nowej dziedzinie terapii mięśniowo-szkieletowej ‒ w fascynującym świecie powięzi. Powięź tworzy ciągłą, napiętą sieć w całym ciele, pokrywającą i łączącą każdy narząd, mięsień, a nawet każdy nerw i najmniejsze włókno mięśniowe. Po wielu dekadach zapomnienia ta wszechobecna tkanka przekształciła się od „kopciuszka nauki ortopedycznej” do pozycji prawie supergwiazdy w badaniach medycznych. Od początku XXI wieku liczba prac badawczych, dotyczących powięzi w recenzowanych czasopismach, wzrosła niemalże wykładniczo. Pierwszy Międzynarodowy Kongres Badań nad Powięzią (Fascia Research Congress), który odbył się w Harvard Medical School w październiku 2007 roku, został powszechnie doceniony. Podobnie jak w przypadku szybko rozwijających się badań komórek glejowych w neurologii istnieje ogólne przekonanie, że ta niedoceniana tkanka odgrywa dużo większą rolę w fizjologii i patologii, niż uważano w poprzednich dekadach.

O czym każdy student medycyny wie, a niemal każdy lekarz pamięta, dotychczas na kursach anatomii powięź przedstawiano jako białą strukturę wszystko pokrywającą, którą należy usunąć, aby „móc coś zobaczyć”. Również podręczniki anatomii konkurują ze sobą, aby jak najczyściej i jak najbardziej prawidłowo przedstawić układ ruchu, po uprzednim całkowitym, lub na ile to możliwe, usunięciu białej lub półprzezroczystej powięzi. Studenci doceniają atrakcyjne uproszczenia graficzne, na których każdy błyszczący czerwony mięsień przyczepiony jest do określonych miejsc szkieletu, ale z pewnością są rozczarowani, gdy okazuje się, że te uproszczone obrazy mają
bardzo niewiele wspólnego z tym, jak naprawdę reaguje i zachowuje się ciało ludzkie podczas zabiegu chirurgicznego lub badania palpacyjnego.

Na przykład w organizmie mięśnie rzadko kiedy przekazują całą swoją siłę skurczu bezpośrednio, poprzez ścięgna, na struktury kostne szkieletu, jak to zwykle sugerują ryciny z podręczników. W rzeczywistości część tej siły przenosi się na blaszki powięziowe, które z kolei przekazują ją do synergistycznych oraz antagonistycznych mięśni. W ten sposób usztywniają nie tylko odpowiednie połączenie stawowe, ale mogą nawet wpływać na okolice kilku dalej położonych stawów. Jeśli przyjrzymy się bliżej dwóm potężnie zbudowanym mięśniom ‒ pośladkowemu wielkiemu (gluteus maximus) i naprężaczowi powięzi szerokiej (tensor fasciae latae) ‒ to zobaczymy, że oba są przyczepione do zbitego pasma powięziowego biegnącego wzdłuż bocznej strony uda, noszącego nazwę pasma biodrowo-piszczelowego (tractus iliotibialis). Pasmo to jest częścią powięzi obejmującej udo, nazywanej powięzią szeroką, której napięcie wpływa nie tylko na sztywność
mięśni kulszowo-goleniowych i mięśnia czworogłowego uda, ale również w sposób istotny oddziałuje na staw kolanowy i całe podudzie.

Proste pytania z podręczników opisujących układ mięśniowy, dotyczące mięśni uczestniczących w danym ruchu, stają się nieaktualne. Mięśnie nie są jednostkami czynnościowymi, bez względu na to, jak powszechne jest to błędne przekonanie. Większość ruchów jest raczej wynikiem pracy wielu pojedynczych jednostek motorycznych, które są rozmieszczone w kilku częściach danego mięśnia, a także w różnych częściach innych mięśni. Siły napięciowe tych jednostek motorycznych są przekazywane na złożoną sieć blaszek powięziowych, torebek stawowych i pasm powięziowych, które przekształcają je ostatecznie w ruch ciała. Odpowiedź na pytanie, ile mięśni znajduje się w ciele ludzkim, podawana w rekomendowanych historycznych podręcznikach, zależała głównie od zdolności manualnych i umiejętności sekcyjnych autorów. Ich spostrzeżenia mają niewiele wspólnego z odpowiedzią na pytanie, jakie ruchy są możliwe do wykonania dzięki tym strukturom.

Wykazano również, że sztywność i elastyczność powięzi odgrywają istotną rolę w wielu balistycznych ruchach ciała ludzkiego. Nowoczesne badania ultrasonograficzne, przeprowadzone na tkankach podudzi kangurów, antylop, a później koni, wykazały, że sprężynowanie powięzi odgrywa równie ważną rolę w wielu ruchach człowieka. To, jak daleko można rzucić kamieniem, jak wysoko można skoczyć, jak długo można biec, zależy nie tylko od skurczu włókien mięśniowych, ale również od tego, w jakim stopniu właściwości sprężyste powięzi i jej napięcie są wykorzystane do wspomagania tych ruchów. Jeżeli struktura naszej sieci powięziowej jest rzeczywiście tak ważnym czynnikiem aktywności układu mięśniowo-szkieletowego, trzeba zastanowić się nad tym, dlaczego nie doceniano roli tej tkanki tak długo. Zmieniło się to m.in. pod wpływem rozwoju nowych narzędzi badawczych i możliwości przetwarzania obrazu, które obecnie pozwalają nam poznawać tkanki in vivo. Innym czynnikiem jest to, że powięź w znacznym stopniu opiera się klasycznym metodom badań anatomicznych, które dzielą wszystko na pojedyncze części, które można policzyć i nazwać. Można realnie oszacować liczbę kości lub mięśni, jednak każda próba policzenia powięzi w organizmie skończy się niepowodzeniem. Powięź tworzy duży sieciowy narząd, z wieloma torebkami i setkami lokalnych sznurowatych zgrubień, i z tysiącem kieszonek wewnątrz kieszonek, wszystkich połączonych zarówno wytrzymałymi przegrodami, jak i warstwami tkanki łącznej luźnej.

Ta „nieokreśloność” powięzi odzwierciedla się również w zróżnicowanej terminologii spotykanej w literaturze opisującej szczegółowo rodzaje tkanek, które obejmuje pojęcie „powięź”. Wydaje się, że zależy jedynie od indywidualnej opinii autora to, czy dotyczy to cienkiej wewnątrzmięśniowej śródmięsnej (endomysium) czy powięzi powierzchownej (a raczej tkanki łącznej luźnej), czy tylko nieregularnych blaszek tkanki łącznej zbitej.

Pozwolę sobie zatem na przedstawienie nowej definicji powięzi zaproponowanej podczas Pierwszego Kongresu Badań nad Powięzią (First International Fascia Research Congress). Termin „powięź” opisuje tkankę miękką, będącą częścią układu tkanki łącznej, która przenika ludzkie ciało. Do powięzi zalicza się nie tylko zbite, płaskie warstwy tkankowe (takie jak przegrody, torebki stawowe, rozcięgna,
otoczki narządów lub troczki), które są nazywane również „powięzią właściwą”, ale także miejscowe zgrubienia, przyjmujące postać więzadeł i ścięgien. Ponadto powięź obejmuje także tkankę łączną, zbudowaną z mniej wytrzymałego kolagenu, tworzącą powięź powierzchowną
oraz położoną najgłębiej wewnątrzmięśniową śródmięsną (endomysium).

Chociaż nie wszyscy będą zadowoleni z nowej terminologii, daje ona wiele istotnych korzyści. Ważniejsze od wyznaczania najczęściej arbitralnych granic pomiędzy torebkami stawowymi a ściśle z nimi związanymi więzadłami i ścięgnami (oraz połączonymi z nimi rozcięgnami,
troczkami i przegrodami międzymięśniowymi) jest postrzeganie tkanek powięziowych, jako jednej połączonej napiętej sieci, która dopasowuje układ i gęstość swoich włókien do potrzeb miejscowych obciążeń. Terminologia ta odzwierciedla właściwie łacińskie korzenie terminu „fascia” (wiązka, bandaż, pasek, unifikacja, wiążący ze sobą) i jest synonimem nieprofesjonalnego błędnego rozumienia
pojęcia „tkanka łączna” (w przeciwieństwie do terminologii używanej w medycynie i biologii, gdzie chrząstki, kości, a nawet krew zaliczane są do tkanki łącznej).

Dynamiczny rozwój badań powięzi, do którego autorzy tej książki znacznie się przyczynili, wykazał na wiele sposobów, że powięź jest dużo bardziej żywotną tkanką niż wcześniej przypuszczano. Żywotność ta dotyczy co najmniej dwóch aspektów. Jednym z nich jest zdolność do czynnego skurczu, co wykazała nasza praca laboratoryjna na powięziach szczurów i ludzi (Fascia Research Project, Ulm University, Germany) oraz praca zespołu pod kierownictwem Iana Naylor (Bradford University, U.K.). Drugim aspektem jest pełnienie przez powięź funkcji organu czuciowego. Wykazano, ze powięź jest bogato unerwiona przez wiele czuciowych zakończeń nerwowych łącznie z mechanoreceptorami i nocyceptorami, które mogą być przyczyną ostrych bólów mięśniowo-powięziowych. Powięź rozumiana w szerszym znaczeniu definicji podanej powyżej, jest jednym z najbardziej unerwionych czuciowo narządów. Jest to z pewnością najważniejszy narząd
propriocepcji i „świadomości” naszego ciała.

Rodzina Stecco, której dwaj członkowie są autorami tej książki, stała się jedną z sił napędowych w dziedzinie pracy z powięzią. Ich pierwsza książka anglojęzyczna „Fascial Manipulation for Musculoskeletal Pain” (Piccin 2004) wzbudziła zainteresowanie na całym świecie, a informacja o niej szybko rozpowszechniła się wśród terapeutów. Nikogo nie zaskoczyło to, że wystąpienie autorów na Kongresie Badań nad Powięzią na Harwardzie w 2007 roku zostało uhonorowane nagrodą specjalną za jakość naukową i głębię przemyśleń. Nie mam wątpliwości co do tego, że ta kolejna książka, która nie tylko pogłębia teorię i anatomiczne informacje zawarte w książce poprzedniej, ale również szczegółowo opisuje techniki, będzie miała olbrzymi wpływ na rozwój całej terapii manualnej.

Autorzy przedstawiają nowatorski model udziału powięzi w koordynacji nerwowo-mięśniowej poprzez topograficzne określenie specyficznych, położonych w obrębie powięzi, centrów (centrów koordynacji, centrów percepcji, centrów fuzji). Ten całkowicie nowy model
został przedstawiony w niezwykle przekonujący sposób. Zawarte w książce dowody potwierdzające ów nowy intrygujący model, obejmują nie tylko szczegóły filogenetyczne i neurofizjologiczne, ale również wyniki tysięcy godzin badań anatomicznych zwłok, wykonanych osobiście
przez twórcę metody Luigiego Stecco, jego córkę dr Carlę Stecco i syna dr. Antoniego Stecco. Ich wnikliwe badania sekcyjne zwłok doprowadziły do wielu nowych odkryć, opublikowanych w recenzowanych czasopismach anatomicznych. Ktokolwiek śledził pojawiające się w ciągu ostatnich kilku lat publikacje na temat powięzi, musiał zauważyć ten istotny wpływ. Rodzinny zespół naukowców badał szczegółowo morfologię powięzi i jej topografię w sposób, który nie tylko zrobił wielkie wrażenie, ale również pozwolił przedstawić nowoczesne opisy i odkrycia przemawiające za nowym modelem koordynacji mięśniowo-powięziowej, który został opisany w tej książce.

Pomimo, że powyższe odkrycia wpłynęły na wiarygodność ich pracy, konieczne będą dalsze badania w celu przekonania środowisk naukowych o wartości nowej koncepcji. Cokolwiek przyniosą kolejne lata, potwierdzając lub rozwijając niektóre z postawionych w tej książce tez, będą to lata ekscytujące. Prace rodziny Stecco, a także kilku innych zainspirowanych powięzią grup naukowych, zmotywowały kilku medycznych ekspertów, zajmujących się układem mięśniowo-szkieletowym, do otwarcia się na nowe kierunki badań.

Na przykład prof. Siegfried Mense, specjalista zajmujący się problemem bólu mięśniowego na Uniwersytecie w Heidelbergu, od niedawna zaczął uwzględniać powięź piersiowo-lędźwiową w badaniach związanych z unerwieniem i nocycepcją, i już zebrał kilka bardzo ciekawych
szczegółów, które wkrótce ma opublikować. Natomiast dr Helene Langevin, znana badaczka z Vermont, zajmująca się akupunkturą, wykorzystuje aparat USG w celu porównania morfologii powięzi u pacjentów z przewlekłym bólem pleców i u osób zdrowych.

Jedną z najcenniejszych zalet tej książki jest duża liczba zdjęć preparatów sekcyjnych przedstawiających szczegóły anatomiczne powięzi. Są znakomicie wykonane i ukazują miejscowe struktury, które nigdy wcześniej nie były przedstawione tak szczegółowo. Niemniej jednak pozwolę sobie zwrócić uwagę na to, że zdjęcia, mimo że są wspaniałe, przedstawiają ciało znacznie bardziej odwodnione niż u pacjentów, których badamy. Proszę, aby podczas badania wziąć pod uwagę dynamikę płynów w żywym organizmie, gdy po lekturze tej książki będziemy oceniać właściwości powięzi osób żywych. Powięź w żywych organizmach jest znacznie bardziej śliska i wilgotna, niż zazwyczaj
to sobie wyobrażamy.

Jeśli stawiasz pierwsze kroki w dziedzinie fizjoterapii (lub ortopedii, rehabilitacji, terapii ruchowej itd.), bądź przygotowany na to, że nie jest to książka do pobieżnego przeglądania podczas oglądania telewizji. Jest to bogate źródło skondensowanych informacji. Jeśli przypadkiem pominiesz jedno zdanie, może ci go zabraknąć później, gdy spróbujesz zrozumieć logikę kolejnych stron, ponieważ
w tej książce nie ma zbędnych informacji. Jednak daję słowo, że nawet większość ekspertów w tej dziedzinie będzie czytać tę książkę z ogromnym zainteresowaniem i uczuciem radosnego odkrywania. Inne książki dotyczące powięzi przedstawiają różne punkty widzenia, natomiast
ta książka wyraźnie ustanawia nowe standardy. Szczerze gratuluję autorom najcenniejszej i najbardziej wartościowej książki, jaka kiedykolwiek została opublikowana na temat pracy z powięzią, a także Tobie, Drogi Czytelniku, że wybrałeś tę niesamowitą książkę, aby dowiedzieć się czegoś więcej o tej fascynującej tkance i jej manipulacji.

ROBERT SCHLEIP PhD Director, Fascia Research Project Uniwersytet Ulm, Niemcy